Lữ Giang (30/03/2010)
Tổ Chức Y Tế Thế Giới đã xếp chương trình y tế của Mỹ vào hạng thứ 15 trên 19 quốc gia tiên tiến về khả năng chữa khỏi những bệnh hiểm nghèo. Canada được xếp hạng 7, còn Pháp đứng vào hạng đầu. Như vậy nền y tế của Mỹ còn có nhiều vấn đề phải cải tổ. Nhưng việc cải tổ rất căm go vì các thế lực tư bản đứng đàng sau muốn bảo vệ các quyền lợi của họ.
Hôm 23.3.2010, sau khi ký đạo luật cải tổ y tế, Tổng thống Obama đã tuyên bố:
“Ngày hôm nay, sau gần một thế kỷ thử nghiệm, sau một năm tranh cãi, chương trình cải cách bảo hiểm sức khỏe đã trở thành luật tại nước Mỹ”.
Chúng ta nhớ lại, trong một lá thư gởi cho một người bạn đề ngày 21.12.1933, Tổng Thống Franklin D. Roosevelt đã viết:
“Như bạn đã biết, thật sự vấn đề là một bộ phận tài chánh tại các trung tâm lớn đã làm chủ chính phủ Hoa Kỳ kể từ thời Tổng Thống Andrew Jackson."
Còn Thẩm Phán Tối Cao Pháp Viện Liên Bang Felix Frankfurter tuyên bố:
“Những người thật sự cai trị ở Washington là vô hình, và thực thi quyền hành từ sau hậu trường.”
Những thế lực vô hình đứng đàng sau chính quyền Mỹ mà Tổng Thống Roosevelt và Thẩm Phán Tối Cao Pháp Viện Frankfurter nói đến là những “siêu tổ chức” có quyền lực cao độ với những phương thức hoạt động hết sức tinh vi và táo bạo để bảo vệ và triển khai các quyền lợi của họ, có khi bất chấp quyền lợi quốc gia và an sinh của xã hội.
Không phải riêng tại nước Mỹ, ở Ấn Độ tình trạng còn tệ hơn. Hiến Pháp Ấn có hiệu lực kể từ ngày 26.1.1950 hủy bỏ chế độ đẳng cấp (castles) và hạng khốn cùng (untouchables) trong xã hội. Nhưng hiện nay vẫn còn có khoảng 360 triệu người thuộc giai cấp hạng thấp đang sống trong cảnh nghèo khó hay khốn cùng. Tài liệu kiểm tra cho biết số người có lợi tức dưới 2 USD một ngày chiếm 97,5% dân số Ấn, tức hơn 900 triệu người. Một tài liệu của Liên Hiệp Quốc cho biết tại Ấn Độ hiện có khoảng 40 triệu công nhân, đa số là người Dalit, đang phải làm việc trong tình trạng như nô lệ để trả những món nợ do các thế hệ trước đã mắc! Các thành phần cấp cao muốn tiếp tục duy trì tình trạng này để bốc lột, nhưng chính phủ Ấn và LHQ không làm gì được.
Tại Hoa Kỳ, tính từ ngày lập quốc đến nay, đã có những sự thay đổi đáng kể theo thời gian nhờ truyền thống tôn trọng nhân bản của những người Mỹ gốc Âu Châu và những cách nhìn sáng suốt trước sự biến chuyển của tình hình đất nước và tình hình thế giới, nhưng các thế lực tư bản đứng đàng sau hậu trường vẫn còn nắm quyền quyết định nhiều chính sách của quốc gia với mục tiêu lý tài.
Sự phát triển của nhân loại và sự xuất hiện của chủ nghĩa cộng sản là những yếu tố chính đòi hỏi nước Mỹ phải giải quyết những vấn đề của đất nước này, trước tiên là vấn đề của người da đỏ và người nô lệ da đen gốc Phi Châu. Tiếp đến là số phận của những người nghèo. Cũng như ở Ấn Độ, việc giải quyết những vấn đề của người nghèo tại nước Mỹ đã đụng chạm rất lớn đến quyền lợi của khối đại tư bản, do đó sự phản kháng lúc nào cũng quyết liệt.
CUỘC CÁCH MẠNG CĂM GO
Hoa Kỳ có một hệ thống bảo hiểm y tế tư rất khắc nghiệt, đó là những doanh nghiệp có mục đích vụ lợi (for-profit organization), không quan tâm gì đến sức khỏe của toàn dân, nhất là những người nghèo. Họ chỉ muốn kiếm được càng nhiều lời càng tốt.
Phải đến năm 1935, sau nhiều cuộc đấu tranh căm go, ngày 14.8.1935 chính phủ Hoa Kỳ mới đưa ra được Đạo Luật An Sinh Xã Hội (Social Security Act), thiết lập một hệ thống phúc lợi dành cho những người cao niên. Cũng phải qua nhiều cuộc tranh cải căm go, đến ngày 30.7.1965 chính phủ mới ban hành được Các Tu Chính Án Luật An Sinh Xã Hội (Social Security Act Amendments) thiết lập hai chương trình Medicare và Medicaid về bảo hiểm y tế cho những người trên 65 tuổi và những người nghèo.
Trong cuộc tranh cử năm 1992, ông Clinton đã đặt nặng chương trình cải tổ y tế như là một đề tài chính để tranh cử. Sau khi đắc cử, năm 1993, Tổng Thống Chinton đã đưa ra một kế hoạch cải tổ y tế, đòi hỏi mọi công dân Mỹ và thường trú nhân phải ghi danh vào một kế hoạch y tế. Chi phí khởi sự dành cho kế hoạch này từ năm 1993 là $13,5 tỷ sẽ tăng đến $38,3 tỷ vào năm 2003. Kế hoạch này đã bị nhóm tư bản tài chính Mỹ đánh bại qua chính đảng Dân Chủ vào tháng 9 năm 1994.
Mặc đầu đạo luật cải tổ y tế mà Tổng Thống Obama mới ban hành chưa có gì khả quan lắm nếu so với các chương trình y tế hiện nay tại các quốc gia tiên tiến khác như Canada, Pháp, Đức, Anh, Nhật hay Thụy Sĩ, nhưng nó cũng sẽ giải quyết được nhiều khó khăn về y tế mà nhiều người đang gặp phải.
Trước khi nhìn lại các mô thức y tế hiện đang áp dụng tại một số quốc gia tiên tiến và những khuyết điểm của chương trình y tế Mỹ được áp dụng trong một thế kỷ qua, chúng tôi xin tổng hợp những điểm chính của đạo luật cải tổ y tế mới được ban hành:
ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỮNG CẢI TỔ
Mục tiêu chính của đạo luật “Affordable Health Care for America Act” là nhằm mở rộng việc bảo hiểm y tế cho thêm 32 triệu người ở Hoa Kỳ và cải tổ một số điểm quan trọng trong chương trình y tế của Hoa Kỳ hiện nay. Thời gian có hiệu lực đầy đủ của đạo luật kéo dài từ 2014 đến 2019, nhưng một số điều khoản của đạo luật sẽ có hiệu lực ngay, đại khái như sau:
1.- Các hãng bảo hiểm không được phép giới hạn số tiền trả cho việc chữa trị của khách hàng. Quy định này rất quan trọng đối với những người bị những bệnh hiểm nghèo như ung thư.
2.- Những người đã bị các hãng bảo hiểm y tế từ chối bán bảo hiểm do tình trạng bệnh hoạn sẵn có, được mua bảo hiểm tạm thời từ nay cho đến năm 2014 khi luật mới được thi hành đầy đủ. Một ngân khoản 5 tỷ USD sẽ được cung ứng cho dịch vụ này.
3.- Các hãng bảo hiểm y tề phải cung cấp bảo hiểm cho các thanh niên không còn lệ thuộc gia đình cho tới năm 26 tuổi. Quy định này sẽ giúp cho các sinh viên mới ra trường và những người còn tìm việc có bảo hiểm y tế.
4.- Mỗi người già được thêm $250 trả tiền mua thuốc bù vào khoảng trống mà Medicare Part D không chi trả. Trong tương lai, khi đã sử dụng số tiền được mua thuốc trong Medicare Part D ($2850), sẽ không còn phải trả 100% tiền túi như hiện nay mà sẽ được giảm dần cho đến năm 2020 chỉ còn phải trả 25%.
Kể từ năm 2014, những biện pháp sau đây sẽ được áp dụng:
1.- Hầu hết mọi người dân Mỹ phải mua bảo hiểm, nếu không sẽ bị phạt. Tiền phạt khởi đầu là 1% thu nhập cá nhân, tối thiểu là $95, sau đó đến năm 2016 sẽ tăng lên tới 2.5% thu nhập hoặc tối thiểu $695. Mức tiền phạt giới hạn cho cả gia đình là $2.085.
2.- Nếu không thể trả tiền mua bảo hiểm vì quá nghèo, thì có thể được hưởng Medicaid, một chương trình bảo hiểm sức khỏe của liên bang cho người nghèo. Chương trình này sẽ được mở rộng đáng kể từ năm 2014. Những gia đình nghèo được miễn giảm thuế, hoặc nếu gồm 4 người có thu nhập dưới $88.000 một năm, sẽ được tài trợ để mua bảo hiểm.
3.- Các tiểu thương, các công ty nhỏ được hưởng điều kiện dễ dãi và nhận trợ giúp trong việc mua bảo hiểm sức khỏe. Cơ sở dưới 50 người không bị phạt nếu không mua bảo hiểm cho nhân viên. Cơ sở dưới 25 người với mức lương dưới $50.000 được giảm thuế 35% chi phí đóng bảo hiểm năm nay và 50% năm 2014. Cơ sở trên 50 người không mua bảo hiểm cho nhân viên có thể bị phạt tới $2.000 cho mỗi nhân viên làm toàn thời gian.
Chương trình cải tổ y tế sẽ tốn khoảng $940 tỷ trong 10 năm. Tuy nhiên, chính phủ quyết định sẽ tăng tiền thuế của công ty lớn và những người có thu nhập cao, đồng thời giảm chi phí trong chương trình Medicare Advantage. Theo ước lượng của Văn phòng Ngân sách Quốc Hội, kế hoạch này sẽ giúp ngân quỹ liên bang tiết kiệm được $138 tỷ.
Dưới đây, xin mời đọc giả đọc bài “Tìm Hiểu về Cải Cách Y Tế ở Mỹ” của ông Trương Đình Trung. Bài này nói về các mô hình bảo hiểm trên thế giới và so sánh chương trình y tế của Mỹ với các quốc gia tiên tiến khác trên thế giới như Pháp, Anh, Đức, Nhật Bản và Canada. Chúng tôi chỉ xin trích lại những phần chính, vì bài báo có giới hạn.
CÁC MÔ HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN THẾ GIỚI
A.- Mô hình Bismarck: Đức, Nhật, Pháp, Thụy sĩ, v.v.: Giới cung cấp dịch vụ và người chi trả cho các dịch vụ y tế hoàn toàn là tư nhân, trên căn bản từ thiện, không kiếm lời (not for profit); với luật lệ chặt chẽ về dịch vụ và lệ phí. Mô hình này do cố Thủ tướng Von Bismarck của Đức đưa ra vào năm 1883, nằm trong nỗ lực thống nhất quốc gia, xây dựng một dân tộc khỏe mạnh làm nền tảng cho một đội lục quân tinh nhuệ. Trong mô hình này, chủ và thợ cùng chia nhau trách nhiệm về bảo hiểm y tế. Chính phủ đảm trách việc giúp chi phí y tế cho người nghèo; còn những người giàu có nhất được miễn khỏi mua bảo hiểm y tế.
B.- Mô hình Beveridge: Là mô hình của Anh quốc, theo đó Chính phủ cung cấp toàn bộ dịch vụ y tế cho người dân qua National Health Services. Có bệnh viện và bác sĩ tư, nhưng đa số còn lại nằm trong tay của chính quyền. Ý, Tây Ban Nha, Na Uy, Đan Mạch, Thuỵ Điển, Hong Kong theo mẫu này. Mô hình này cung cấp bảo hiểm y tế phổ quát cho mọi người.
C.- Mô hình Bảo Hiểm Y tế Quốc gia: Dịch vụ y tế do khu vực tư nhân cung cấp, nhưng người trả phí tổn là chính phủ thông qua hãng bảo hiểm y tế do chính phủ kiểm soát. Chính phủ là người quyết định dịch vụ y tế nào nên được làm và thời gian chờ đợi. Canada, và ở mức độ nào đó, Đài Loan, Nam Hàn là những nước theo mô hình này.
D.- Mô hình trả tiền túi (out-of-pocket model): Đa số hơn 150 quốc gia trên thế giới không có hệ thống chi trả cho chi phí y tế. Bệnh nhân phải tự trang trãi cho các chi phí y tế bằng tiền túi của mình; không có những chương trình bảo hiểm do tư nhân hay chính phủ điều hành. Chẳng hạn, ở Campuchia, 91% chi phí y tế trong nước được trả bằng tiền túi; 85% ở Ấn Độ và 73% ở Ai Cập. Trong khi đó ở Anh, có chừng 3% và Mỹ có chừng 17% dịch vụ y tế được trả bằng tiền túi của bệnh nhân (từ hơn 47 triệu người không có bảo hiểm).
CƠ CẤU HỆ THỐNG BẢO HIỂM Y TẾ HIỆN NAY CỦA MỸ (trước khi cải tổ)
1.- Hệ thống y tế hiện nay của Mỹ là một hổn hợp của cả 4 mô hình nêu ở phần đầu:
A.- Đối với những người trên 65 tuổi thì Mỹ lại theo mô hình của Canada. Hệ thống Medicare, do chính phủ Liên bang điều hành, là một hệ thống bảo hiểm y tế phổ quát áp dụng cho mọi công dân trên 65 tuổi. Mỹ hoàn toàn sao chép chương trình này từ Canada, kể cả tên gọi, từ năm 1965. Chính phủ chi trả cho tất cả mọi chi phí y tế cho các thành viên của chương trình Medicare. Số người trên 65 tuổi chiếm khoảng 13%, tức chừng 40 triệu (con số năm 2007).
B.- Người Da đỏ, Quân nhân và Cựu chiến binh thì được hưởng bảo hiểm y tế theo mô hình Beveridge của Anh. Chính phủ Liên bang đảm nhiệm cả việc cung cấp dịch vụ y tế lẫn việc chi trả cho các dịch vụ đó. Các trạm xá và bệnh viện đều là của chính phủ Liên bang; các bác sĩ là nhân viên của chính phủ.
C.- Những người trong độ tuổi lao động lại thuộc về mô hình Bismarck. Các chủ nhân và các công ty cùng với công nhân, viên chức chia nhau chi phí mua bảo hiểm. Và công nhân trả thêm co-payment cho một số dịch vụ y tế. Các hãng bảo hiểm y tế hoàn toàn là tư nhân, là những tổ chức có mục đích kiếm lời (for profit entity). Nhóm này chiếm đại đa số dân chúng, đến khoảng 160 triệu người.
D.- Cuối cùng là những người không có bảo hiểm y tế. Thành phần này rơi vào mô hình trả tiền túi (out-of-pocket model) nói ở trên. Nghĩa là họ phải dùng tiền riêng của mình để trả cho toàn bộ những chi phí y tế do họ phát sinh. Hiện nay có chừng hơn 47 triệu người Mỹ thuộc vào mô hình này!
2.- Những vấn đề hiện nay của hệ thống y tế Mỹ
- Phẩm chất của nền y tế kém so với chi phí cao và gia tăng nhanh. Mỹ là nơi quy tụ các bác sĩ, chuyên gia y tế, y cụ và phương pháp điều trị tối tân vào bậc nhất trên thế giới. Tuy nhiên, một cách tổng quát thì phẩm chất của nền y tế, xét theo các tiêu chuẩn quốc tế, lại không cao so với các quốc gia khác và so với mức chi phí. Có đến gần 47 triệu người không có bảo hiểm, khoảng 25 triệu với bảo hiểm giới hạn và hàng năm có đến cả trăm ngàn người chết chỉ vì lý do đơn giản là không có bảo hiểm để được gặp bác sĩ, được chẩn đoán và điều trị.
- Chi phí săn sóc y tế hàng năm của Mỹ cao hơn các nước khác; chẳng hạn gấp đôi Canada, chiếm đến gần 17% tổng sản phẩm nội địa (GDP). Và mức chi phí y tế gia tăng quá nhanh; gần gấp đôi chỉ trong vòng chưa đầy một thập niên.
- Các hãng bảo hiểm khống chế thị trường, đẩy giá bảo hiểm lên cao khiến nhiều người không mua nổi. Có trường hợp hãng bảo hiểm từ chối bảo hiểm khi bệnh xảy ra cho những người đã có mầm bệnh, hoặc những chứng liên quan, trước khi mua bảo hiểm, nhưng không ghi trong hợp đồng bảo hiểm; tiếng Mỹ gọi là pre-existing conditions.
- Tất cả các hãng bảo hiểm ở Mỹ đều thuộc loại doanh nghiệp có mục đích kiếm lời, for-profit organization; lý do tồn tại của các hãng bảo hiểm là lợi nhuận, chứ không phải vì sức khoẻ của khách hàng. Quyền lợi kinh tế của hãng bảo hiểm và quyền lợi y tế của khách hàng luôn mâu thuẩn và tiêu trừ lẫn nhau. Một trong những thủ thuật thông thường của các hãng bảo hiểm là từ chối, hoặc trì hoản, chi trả phí tổn dịch vụ y tế cho khách hàng (deny or delay customer’s claim payments). Họ mướn những chuyên viên để lo việc này (gọi là các claim adjusters), hoặc thiết lập các hệ thống computer tối tân để tự động hoá việc từ chối chi trả. Họ cũng tưởng thưởng cho những nhân viên nào thực hiện được tốt những sự từ chối hoặc trì hoãn như vậy. Theo National Association of Insurance Commissioner thì chỉ riêng trong năm 2008 có đến hơn 195,000 khiếu nại của khách hàng về việc bị các hãng bảo hiểm từ chối chi trả dịch vụ y tế. Có trường hợp khách hàng đã chết rồi mà sự khiếu nại vẫn chưa giải quyết
- Ngoài ra còn có trường hợp huỷ bỏ hồi tố hợp đồng bảo hiểm (retroactive cancellations/ after-the-fact policy cancellations) nếu hãng bảo hiễm khám phá ra là khách hàng trước đó, khi ký hợp đồng bảo hiểm, đã cố ý hay vô tình không khai một chi tiết bệnh lý nào đó trong hồ sơ cá nhân của mình. Ngay cả những người vì không biết mà không khai cũng chịu sự chế tài đó. Và sự huỷ bỏ này có thể áp dụng cho cả gia đình dù chỉ một thành viên trong gia đình sai phạm. Chẳng hạn một phụ nữ ở Texas bị phát hiện có bướu trong vú. Ngay lúc đó hãng bảo hiểm điều tra và tìm ra là trước đó người phụ nữ này đã mắc chứng rỗng xương (osteoporosis) mà không khai khi lập hợp đồng bảo hiểm. Tuy rằng chẳng có mối liên hệ gì giữa hai căn bệnh, hãng bảo hiểm vẫn lấy lý do đó để huỷ bỏ hợp đồng bảo hiểm!
- Sự an toàn của các dịch vụ y tế là một vấn đề khác. Hàng năm có đến gần 100.000 người chết trong các bệnh viện gây ra do các nhầm lẫn có thể tránh được trong dịch vụ y tế (preventable medical errors), nhiều hơn thương vong do tai nạn xe cộ hay do bệnh AIDS! Vấn đề này dẩn đến việc giới cung cấp dịch vụ y tế: bác sĩ, dược sĩ, bệnh viện, v.v., phải trả bảo hiểm nghề nghiệp cao hơn nhiều lần so với đồng nghiệp ở các quốc gia khác. Nó cũng làm gia tăng các vụ kiện tụng giữa bệnh nhân và các bác sĩ. Tất cả những vấn đề này góp phần không nhỏ vào việc đẩy chi phí y tế nói chung lên cao rất nhanh; hơn gấp đôi chỉ trong một thập niên.
- Một thiếu sót khác liên quan đến vấn đề phòng bệnh (preventive care). Khác với các quốc gia tiên tiến khác, như Anh Quốc chẳng hạn, hệ thống y tế của Mỹ không chú ý đúng mức đến công tác phòng bệnh. Những bệnh trạng đứng đầu trong danh sách gây tử vong hàng năm như các chứng tim mạch, tiểu đường, ung thư phổi, ung thư vú, v.v., là những chứng bệnh có thể ngăn ngừa được với hiệu quả cao nếu như sự phòng bệnh được thực hiện chu đáo và người dân có bảo hiểm y tế đầy đủ. Sự thiếu chú trọng đến vấn đề phòng bệnh phản ảnh trong hiện tượng thiếu thốn bác sĩ gia đình. Một số ước tính trong năm 2008 cho thấy nước Mỹ thiếu đến 14.000 bác sĩ gia đình. Hiện nay bác sĩ tổng quát chỉ chiếm 35% tổng số bác sĩ; so với Anh Quốc là 60%. Thu nhập trung bình của một bác sĩ tổng quát là chừng 200.000 dollars/năm; của một bác sĩ giải phẩu chừng 350.000 dollars/năm. Tỉ lệ sinh viên y khoa chọn đi chuyên ngành rất cao so với số chọn đi toàn khoa. Học phí tại các trường Y khoa rất đắt, trung bình một sinh viên y khoa tốt nghiệp nợ từ 60.000 cho đến 100.000 dollars!
- Sự hạn định dịch vụ y tế (healthcare rationing): Một vấn đề khác trong bảo hiểm y tế ở Mỹ, ít được đề cập đến, là sự hạn định các dịch vụ y tế đối với bệnh nhân. Trước hết là sự giới hạn việc đi khám bác sĩ. Thông thường hãng bảo hiểm buộc bệnh nhân chỉ được đến khám ở những bác sĩ có tên trong một mạng nhất định (in network); hãng bảo hiểm sẽ không chi trả nếu người bệnh tự ý đi khám ở những bác sĩ ngoài mạng (out-of network). Việc phải trả co-payment hoặc deductible cũng là những hình thức buộc người bệnh phải tự hạn định mình trong việc đi khám bác sĩ hoặc chữa trị. Kế đến là hãng bảo hiểm từ chối không chi trả cho những sự chữa trị hoặc các dược liệu nào đó đối với bệnh nhân (như CT scan, làm răng giả, niền răng, chiropractice, thuốc mới…). Các bác sĩ chỉ có quyền đề nghị sự chữa trị hay các xét nghiệm; còn người quyết định cuối cùng trong mọi trường hợp, ngoài bệnh nhân ra, là hãng bảo hiểm với quyền chi trả của mình.
Ngay cả bảo hiểm của chính phủ, như Medicare hay Medicaid, cũng có sự hạn định nêu trên. Sự khác biệt là những hạn định của bảo hiểm chính phủ không vì mục đích kiếm lời, như của bảo hiểm tư nhân, mà thường là để dành một số dịch vụ nào đó cho những trường hợp cần thiết hơn.
(Hết trích bài của ông Trương Đình Trung)
VƯỢT QUA NHỮNG THỬ THÁCH
Trong bài diễn văn nhận chức hôm 20.1.2009, Tổng Thống Obama đã nói:
“Chúng ta hiện đang trong giữa cuộc khủng hoảng mà ai ai cũng biết. Đất nước chúng ta đang trong thời chiến, chống lại một mạng lưới bạo lực và thù hận rộng khắp, một phần là hậu quả của thái độ tham lam, vô trách nhiệm của một số người, nhưng cũng là hậu quả của việc chúng ta đã thất bại, không có những lựa chọn khó khăn, chuẩn bị sẵn sàng cho đất nước trong kỷ nguyên mới.”
Mong ông can đảm vượt qua những thử thách đã thấy trước để đem nước Mỹ tới những ngày tươi sáng hơn.
Ngày 30.3.2010
Lữ Giang